Référent(e) de parcours de santé complexe (H/F)
La Maison des Réseaux de Santé de l'Isère (GCS MRSI), regroupant l'ensemble des réseaux de santé du département de l'Isère, a pour mission principale le soutien et l'appui aux professionnel-le-s et aux usager-e-s en santé pour la prise en charge des parcours de santé complexes en Isère. Le GCS MRSI emploie 140 salariés, sur 6 sites, et bénéficie d'un financement par l'Agence Régionale de Santé Auvergne Rhône-Alpes.
Le dispositif d'appui à la coordination (DAC) des parcours de santé complexes a pour missions :- L'appui aux professionnels de santé, dispositifs de ville et établissements de santé pour la coordination des situations complexes en santé,
- L'accompagnement rapproché des personnes, le cas échéant,
- La participation à l'animation territoriale en santé, (filière gérontologique, pathologies chroniques, handicap, psychiatrie, précarité).
Son équipe est composée de 6 référentes de parcours de santé complexe, une assistante sociale, un médecin ressource, 2 psychologues ressources, une assistante de coordination, une assistante de direction et une directrice opérationnelle.
Missions du poste :- Proposer une réponse globale et coordonnée aux personnes dont le parcours de santé est complexe, quelques soient leur âge, leur pathologie, leur handicap.
- Soutenir les professionnels de santé, médico-sociaux, et sociaux dans les situations au parcours de santé complexe en étant un appui à la coordination.
- Proposer un accompagnement individualisé auprès des personnes suivies dans leurs parcours de santé.
- Contribuer au décloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social, social, ambulatoire et hospitalier, et à l'interdisciplinarité et la pluriprofessionnalité.
- Réaliser une évaluation et une analyse médico-psycho-sociale (multidimensionnelle) d'une situation complexe, si besoin par une visite à domicile ou en établissement.
- Prioriser, en fonction des besoins identifiés, du choix de la personne, des acteurs à mobiliser, les actions à réaliser afin de proposer une réponse individualisée et graduée.
- Elaborer, formaliser et assurer la mise en place et le suivi d'un Projet Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) avec la personne, son entourage, et les professionnels et services intervenants.
- Proposer un soutien et un accompagnement à la personne, son entourage personnel et professionnel, dans la mise en œuvre de son parcours de santé.
- Utiliser les outils nécessaires à la coordination des situations, dont l'application métier partagée avec les partenaires professionnels Mes
Patients / Mon
Sisra.
Animation territoriale et activité d'équipe :- Représenter l'antenne sur son secteur géographique d'intervention et participer à différentes instances favorisant la coopération territoriale.
- Développer le partenariat local, promouvoir le travail en réseau, tisser des relations de confiance, encourager le partage d'informations entre professionnels.
- Participer aux temps d'analyse de pratique et de revue de situations.
- Assurer le suivi de son activité par la remontée régulière d'indicateurs et l'observation territoriale des parcours de santé.
- Titulaire d'un Diplôme d'Etat d'Infirmier.
- Connaissance souhaitée du secteur ambulatoire.
- Compétences recherchées :
o Savoirs :
Connaissance des dispositifs de santé et médico-sociaux du territoire.
Connaissance du système de santé et de ses évolutions.
Connaissance du travail au domicile.
o Savoirs faire :
Maîtrise de l'outil informatique.
o Savoirs être :
Capacités d'autonomie.
Capacités d'écoute.
Capacités à travailler en équipe interdisciplinaire.
Type de contrat et statut : CDD statut non cadre.
Durée du temps de travail : 0,8 à 1 ETP.
Permis B exigé.
Mutuelle d'entreprise prise en charge à 100%.
