Infirmier Référent de Parcours Complexes (H/F)

Rejoignez une équipe engagée au cœur de la coordination des parcours de santé.

Au sein du Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC), vous jouerez un rôle clé dans l'accompagnement de situations complexes, en lien étroit avec les professionnels du territoire.

Vous intervenez sur l'ensemble du territoire du DAC, en fonction des besoins, pour faciliter, sécuriser et fluidifier les parcours de santé des personnes accompagnées. (Cambrésis, Valenciennois, Sambre Avesnois)

• Informer, orienter et évaluer
• Conseiller les professionnels et les usagers sur l'offre de soins et d'accompagnement,
• Identifier et valoriser les ressources du territoire,
• Réaliser des évaluations globales pour construire des parcours adaptés et personnalisés.
• Coordonner des parcours complexes
• Accompagner les situations en appui des dispositifs existants,
• Organiser et sécuriser les parcours de santé, notamment en cas de situations à risque,
• Élaborer et piloter des Plans Personnalisés de Coordination en Santé (PPCS),
• Animer des temps d'échanges pluridisciplinaires et travailler en réseau avec les partenaires.

Vos expertises spécifiques

Dans le cadre de l'EGED - Equipe Gériatrique d'Expertise à Domicile :

• Réaliser des évaluations à domicile,
• Coordonner les interventions et contribuer aux décisions d'orientation en lien avec le médecin traitant,
• Proposer des solutions adaptées à la complexité des situations.

Dans le cadre de l'ESPED - Equipe de Soins Palliatifs d'Expertise à Domicile :

• Évaluer les besoins et accompagner les personnes dans leur parcours,
• Participer à la réflexion éthique et à la proportionnalité des soins,
• Accompagner les démarches telles que les directives anticipées.
• Un rôle central de coordination
• Mobiliser et coordonner les acteurs du parcours de soins,
• Participer activement aux réunions pluri professionnelles,

Orienter vers les ressources les plus adaptées, internes ou externes.

Suivi et amélioration continue

• Assurer le suivi des actions via les outils métier,
• Rendre compte de votre activité et des situations rencontrées,
• Contribuer à l'analyse des besoins du territoire.

Développement professionnel:

• Participer à des groupes de travail pluridisciplinaires,
• Contribuer à la diffusion des bonnes pratiques,
• Prendre part aux actions de formation et à l'évolution des pratiques.

Le poste nécessite au moins l'un des diplômes suivants : infirmier, psychomotricien, ergothérapeute, psychologue.